ADHS für Alle!

ADHS, die Aufmerksamkeitsdefizität Hyperaktivitätstörung ist eine Diagnose, die in der öffentlichen Debatte viele Emotionen auslöst. Und wo Emotionen hochkochen, sind Meinungen nicht fern, z. B. meine. Und während die einen meinen, Kinder sollten mit Medikamenten „ruhiggestellt“ werden (was bei einer Behandlung mit Amphetaminen, nicht einer gewissen Ironie entbehrt), gehen die anderen von einer schweren Störung des Hirnstoffwechsels aus und rufen zu fundamentaler Rücksichtnahme aller nicht Betroffenen auf. Während die einen von einem eingebildeten Leiden ausgehen, empört es andere, dass eine psychotherapeutische Behandlung überhaupt versucht wird, schließlich sei das Gehirn neurologisch anders, was solle „Sprechen“ da schon verändern? Und was an der ADHS alles Schuld sein soll: Medien, Ernährung, Impfungen, Chemtrails.

von unser Gastautor Dr. med. Jan Oude-Aust, Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie

Meine Sorge in der öffentlichen Debatte ist nicht, dass ADHS überbehandelt wird – sondern dass sie zu eindimensional gedacht wird. Ich habe den Eindruck, während bei vielen anderen psychischen Störungen das Zusammenspiel zwischen Umwelt und Individuum differenziert betrachtet wird, kommt es in der öffentlichen Darstellung der ADHS mehr zu einem Biologismus. Und der ist nicht nur langweilig, ich glaube, er kann auch schaden. Aber was ist eine ADHS eigentlich.

Die Prävalenz der ADHS schwankt weltweit zwischen 2% und 12% der Bevölkerung. In der ICD-10 gibt es drei Kernbereiche in der das Verhalten und Erleben von Betroffenen eingeschränkt sein muss. Die Aufmerksamkeit, die körperliche Unruhe und die Impulskontrolle. In jedem der Bereiche muss eine bestimmte Anzahl von Symptomen erfüllt sein, um die Diagnosekriterien zu erfüllen. Der Beginn der Symptome muss vor dem 7. (bzw. 12.) Lebensjahr liegen, die Ausprägung der Symptome muss deutlich über dem für das Alter angemessenen liegen und sie müssen in allen Lebensbereichen auftreten.

Mit jeder Bedingung müsste sich der Kreis der Betroffenen weiter verringern. Außerdem muss man prüfen, ob es andere Gründe geben kann, warum ein Kind die Symptome zeigt. Wenn ein Kind nicht richtig sehen oder hören kann, kann es sich auch nicht altersentsprechend entwickeln, z. B. in der Schule. Wenn ein Kind nicht ausreichend kognitiv leistungsfähig ist, um eine Regelschule zu besuchen, kann es sich aus gutem Grund nicht richtig konzentrieren. Also gehört zu einer ADHS Diagnostik eine körperliche Ausschlussdiagnostik und ein Leistungstest.

Und natürlich muss ich mögliche Differentialdiagnosen betrachten. Ich möchte z. B. nicht ein Hyperarousal im Rahmen einer Traumafolgestörung mit einer ADHS verwechseln.

Eine ADHS muss immer im Kontext der kindlichen Entwicklung betrachtet werden. Als Kinder- und Jugendpsychiater bin ich darum skeptisch, gegenüber dem Anstieg von Diagnosen bei Erwachsenen. Ich habe keine empirischen Hinweise darauf, dass hier überdiagnostiziert wird. Aber als jemand, der täglich Diagnosen prüft und manchmal stellt, beschleicht mich ein Unbehagen, gerade wenn ich in den sozialen Medien lese, dass Menschen schreiben, sie wären mit Methylphenidat (MPH) endlich arbeitsfähig und würden richtig was schaffen „so muss sich das für die Normalen anfühlen“. Das erinnert mich an Visiten in denen wir auswerten, ob Kinder von einer Medikation von MPH profitieren. Manchmal haben wir dann Kinder bei denen die Schule sagt: „Endlich kann der sich mal konzentrieren!“ Während dem Rest des Teams keine Verhaltensänderung aufgefallen ist. In der Regel setzen wir das MPH dann wieder ab. Denn wenn ich MPH nehmen würde, könnte ich mich (wahrscheinlich) auch besser konzentrieren. Es gibt Hinweise darauf, dass es auch gesunden Menschen leichter fällt kognitiv anspruchsvollere Aufgaben anzugehen. Auch wenn sie es nicht besser machen. Darum ist der Umkehrschluss: Ich merke die Wirkung von MPH positiv, also habe ich eine ADHS, nicht unbedingt korrekt.

Ein Problem, dass ich anekdotisch einwerfen möchte, ist die Tatsache, dass jedes der Diagnosekritierien bei fast allen Menschen in mehr oder weniger starker Ausprägung alltäglich vorkommt. Zum Beispiel Dinge wie „verliert oft Dinge“, „hat Schwierigkeiten unbeliebte Dinge zu erledigen“, „kann nicht still sitzen“. Wenn man das liest, denkt man an der ein oder anderen Stelle: „Hab ich auch!“ Oder „Hat mein Kind auch“. Darum ist es wichtig, die oben genannten Bedingungen zu beachten, sonst heißt es: „ADHS für alle.“

Aus meiner Sicht ist eine ADHS eine normale psychische Störung mit Besonderheiten. Was mich immer etwas ratlos macht, ist die Aussage, ADHS sei anders, weil es eine neurologische Erkrankung sei, oder eine Hirnstoffwechselstörung (des Dopaminstoffwechsels um genau zu sein). Und während das nicht falsch ist, könnte man zu falschen…oder mindestens unterkomplexen Schlussfolgerungen kommen. Denn oft wird das eben genannte Argument, die biologische Ursache der ADHS, als Argument genommen, dass man nichts daran ändern könne – schon gar nicht mit Psychotherapie. Beziehungsweise, dass jede psychotherapeutische Änderung Quälerei sei und Menschen nur der Norm anpasse, damit sie besser funktionieren (eine Behauptung die auch Manchmal auf jegliche Form der Verhaltenstherapie erweitert wird aber das ist ein Thema für einen anderen Tag).

Wenn wir die Auflösung klein genug wählen, ist jede psychische Störung eine neurologische Störung. Diese Aussage ist sowohl korrekt als auch Unsinn. Denn psychischen Störungen entstehen in einem Kontext und den außer Acht zu lassen, führt Behandlungen eben jener Störungen ad absurdum. Wenn psychische Störungen in einem Kontext entstehen, bedeutet das auch, dass „Gehirne“ die in einem Kontext erkranken, in einem anderen Kontext gesund bleiben. Wobei „gesund“ an dieser Stelle inhaltliche Schwerstarbeit leistet, auch das ist ein Thema für einen anderen Tag. Bei der ADHS haben wir zum Glück eine medikamentöse Behandlung die die angegebene Stoffwechselstörung bei vielen Menschen gut behandelt (wenn sie denn die proklamierte Stoffwechselstörung behandelt und nicht etwas anderes macht). Aber nicht bei allen. Also könnte es noch komplexer sein als wir denken. Die Besonderheit an der ADHS ist also das die Hypothese zur Ursache zu einer Wirksamen Behandlung passt. Wobei man sagen muss, dass die Hypothese durch die Behandlung entstanden ist. Denn die Behandlung der ADHS wurde schon mit MPH durchgeführt als es weder den Namen noch den postulierten Pathomechanismus gab.

Warum Psychotherapie nicht auch bei ADHS helfen können soll, erschließt sich mir nicht. Ich glaube, da wäre grundsätzlich mehr drin. Und die Einstellung, die ADHS sei vornehmlich eine Störung des Hirnstoffwechsels kann den anstrengenden Weg einer Psychotherapie verhindern. Dabei zeigt die Evidenz, dass es zwar nicht zu Verbesserungen der Kernsymptomatik kommt (das wirkt MPH besser), dafür aber zu positiven Effekten auf das Sozialverhalten, die Eltern-Kind-Beziehung, das elterliche Erziehungsverhalten, die Reduktion von oppositionellem und störendem Verhalten, die Verbesserung der sozialen Kompetenzen, die Steigerung der schulischen und akademischen Leistungen sowie die Förderung der emotionalen und kognitiven Entwicklung des Kindes. Wer das ganzheitlich nennen möchte, kann das gerne machen. Die Daten sprechen in diesem Fall dafür.

Wenn die Ausprägung der Impulsivität zu stark ist, werden die möglichen Erfolge natürlich kleiner (oder kleinschrittiger) und der Weg dahin schwerer. Und ab einem gewissen Punkt muss man überlegen: Lohnt sich die Arbeit. Und leider hängt ein Erfolg einer Psychotherapeutischen Behandlung nicht nur von der Kompetenz der Therapeutin ab. Nicht nur von der Veränderungsmotivation der Betroffenen. Sondern auch davon, ob die beiden Menschen, die dort in der therapeutischen Gemeinschaft zusammenfinden eine gemeinsame Ebene und Sprache finden, die zu einer Veränderung führen kann.

Denn leider haben wir es noch nicht geschafft, das heilende Potenzial von Psychotherapien wirklich strukturiert hervorzurufen. Trotzdem kann es sich lohnen, auch die ADHS psychotherapeutisch zu bearbeiten. Natürlich steht es jedem frei, diesen anstrengenden Weg nicht zu gehen. Die Begründung sollte dann aber nicht sein, dass die ADHS eine Gehirnerkrankung und in der Hinsicht einem Schlaganfall ähnlich ist. Die Begründung sollte sein: Aufwand und Ergebnis stehen in keinem vernünftigen Verhältnis.