Niemand ist depressiv

Depression wird nicht erst seit gestern als Volkskrankheit bezeichnet. Psychische Störungen, heißt es, würden häufiger – nicht nur, aber auch bei Kindern und Jugendlichen. Über die möglichen Gründe dafür wird fleißig spekuliert und je nach ideologischer Geschmacksrichtung die passende Ursache ausfindig gemacht und Lösungen angeboten. Die Konservativen versuchen es mit Verboten und Kontrolle, die Progressiven mit Unterstützung und Aufklärung.

Was sich jedoch keiner traut, ist die Frage zu stellen, ob die Annahme, psychische Störungen nähmen zu, überhaupt stimmt.

von unser Gastautor Dr. med. Jan Oude-Aust, Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie

Es könnte zum Beispiel sein, dass psychische Störungen einfach besser erkannt werden und nur mehr Diagnosen gestellt werden. Die Symptomlast könnte dieselbe wie immer sein. Es könnte auch sein, dass wir die Schwelle, ab der wir eine psychische Störung diagnostizieren, verringert haben und dadurch mehr Störungen finden. Auch hier hätte sich die Symptomlast nicht verändert. In beiden Fällen gäbe es auf dem Papier mehr psychische Störungen aber nicht mehr „Krankheit“.

Eine Herausforderung, wenn man sich mit den Fragen rund um psychische Gesundheit beschäftigt, ist die Frage, was eine Diagnose überhaupt ist. Als kurze Heuristik hilft mir erst mal immer der Satz: „Eine Diagnose ist eine Beschreibung und keine Erklärung“. Die Diagnose einer psychischen Störung besagt, dass die Symptome von Menschen die Kriterien erfüllen, mit denen die Diagnose in der ICD-10 (bald hoffentlich auch in Deutschland die ICD-11) gekennzeichnet wurde. So sollte meine Überschrift auch als pedantischer Einwurf gesehen werden: Niemand ist depressiv. Vielmehr erfüllen viele Menschen die Kriterien einer depressiven Störung oder – wenn wir schon pedantisch sind – die Symptome vieler Menschen erfüllen die Kriterien einer depressiven Störung.

Dabei ist wichtig, dass die Diagnosen von psychischen Störungen rein topographisch sind. Wir schauen uns an, wie etwas aussieht, und sagen: Dieses „Bild“ sieht aus wie eine Depression. Dabei ist, bis auf sehr wenige F-Diagnosen (das Kapitel für psychische Störungen im ICD-System) die Ursache egal für die Diagnose. Darum ist eine Diagnose eine Beschreibung und keine Erklärung, und wenn man das eine mit dem anderen vertauscht, kann der Umgang mit Diagnosen mehr Schwierigkeiten bereiten als welche zu lösen.

Es gibt ein weiteres Problem mit psychischen Diagnosen: die Reliabilität. Das bedeutet, Symptome, die für die eine Psychiaterin wie eine depressive Störung aussehen, sehen für die andere Psychiaterin wie eine Angststörung aus. Es gibt zum Beispiel Studien, die zeigen, dass die Trennung von Angstsymptomen und depressiven Symptomen deutlich schwieriger ist, als man auf den ersten Blick annehmen könnte. Dieses Problem zieht sich durch das gesamte F-Kapitel der ICD-10 und wird sich auch in der ICD-11 nicht wesentlich ändern.

Denn bisher gibt es keine sogenannten „Biomarker“, mit denen man psychische Störungen besser diagnostizieren kann als mit den Kriterien, dem „Bild“. Das ist in der somatischen Medizin oft anders. Wenn ein Blutzuckerwert dauerhaft über einer bestimmten Grenze liegt, hat man einen Diabetes mellitus. Die Symptome, die man in dem Fall zeigt, führen die Ärztin auf die Spur, nach dem Laborwert zu suchen. Aber wenn die Symptome vorhanden sind, der Laborwert jedoch nicht, kann es kein Diabetes mellitus sein, dann muss man weiter suchen. Das ist in der Psychiatrie anders: Wenn die Symptome da sind, das „Bild“ passt, sind die Kriterien für die Diagnose erfüllt.

Wenn die Symptome eindeutig und klar sind und denen in der ICD-10 entsprechen, ist es einfach, die Diagnose zu stellen. Das sind sie aber oft nicht. Beziehungsweise müssen wir vielleicht noch mal darüber sprechen, was ein Symptom ist.

Ein Symptom in der Psychiatrie ist ein willkürliches fachliches Urteil. Wenn ein Kind im Unterricht „zappelt“, ist das erst mal nur eine motorische Aktivität. Erst wenn der Beobachter die Schablone der ICD-10 darüberlegt und entscheidet, dass dieses Zappeln „häufig“ genug und in diesem speziellen Klassenzimmer „unangemessen“ ist, verwandelt sich das Verhalten fast magisch in ein klinisches Symptom.

Diese Symptome sind oft so unspezifisch wie ein „unwohles Gefühl im Bauch“. Nehmen wir die großen Volkskrankheiten: Konzentrationsstörungen, Schlafprobleme oder innere Unruhe. Sie passen zur Depression, sie passen zur Angststörung, sie passen zur PTBS und – wer hätte es gedacht – sie passen auch hervorragend zur ADHS. Die Unspezifität dieser Symptome macht es möglich, die Grenzen der Diagnose immer weiter nach außen zu verschieben und den Kreis der Betroffenen zu erweitern.

Wir suchen also nach Symptommustern. Wenn dies rational und nach den Gesetzen der ärztlichen Kunst geschieht, ist die Diagnose ein hilfreiches Konstrukt, das der Genesung dienen kann. Schwieriger wird es allerdings, wenn die Symptome nicht eindeutig sind, wenn sie in keine der Schablonen passen, die die ICD-10 anbietet, oder wenn sie von außen betrachtet nicht plausibel erscheinen. Bei Letzterem gibt es sowohl das Phänomen, dass Menschen ihre Symptome übertreiben, als auch, dass sie sie herunterspielen. Hier gerate ich als Diagnostiker in das Dilemma der Bewertung: Wie viel professionelle Skepsis ist angebracht, ohne das Erleben meines Gegenübers zu entwerten, nicht ernst zu nehmen? Dabei sollte man meinen die Antwort „Das ist normal.“ sollte entlastend sein.

Um zu den Eingangsfragen zurückzukehren: Wahrscheinlich lässt sich die Frage, ob Menschen heute mehr psychiatrische Symptome erleben oder wir mehr auf die Symptome achten, mit letzter Sicherheit nicht beantworten. Vielleicht ist es eine Mischung aus beidem. Es lässt sich jedoch beobachten, dass mehr Menschen Hilfe aufgrund von psychiatrischen Symptomen suchen – und mehr Menschen sich von den etablierten psychiatrischen und psychotherapeutischen Angeboten nicht unterstützt fühlen. Vielleicht setzt auch die politische Debatte an der falschen Stelle an, wenn sie Diagnosen als „feste Tatsachen“ behandelt, statt als das, was sie sind: flexible klinische Urteile.

Mein Text endet also nach dem Motto: „Ich habe keine Lösung, aber ich bewundere das Problem.“ Im nächsten Text würde ich mir das Phänomen konkret anhand der ADHS anschauen und so hoffentlich nachvollziehbarer machen, was ich meine.